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Solicitud de Donación de PCs

Datos de la Institución Solicitante
 
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Nombre:
 
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 Dirección: 
 
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 Localidad: 
 
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 Provincia: 
 

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 Objetivo de su Institución: 
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 Tipo de organización: 
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 ¿Institución sin fines de lucro?
Número de CUIT/ Personería jurídica
 
Datos de Responsable de la Institución
 
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 Nombre del responsable de la institución:
 
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 Cargo en la institución : 
 
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 Correo electrónico del responsable:
 
Datos de la persona de contacto
 
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 Nombre de persona de Contacto:
 
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 Correo electrónico de contacto:
 
Solicitud de Equipamiento
 
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 Motivo por el cual solicita la donación:
 
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 Equipamiento:
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 Cantidad de beneficiarios de la donación y/o concurren a la institución:
 
Comentarios:
Información adicional
 
 ¿Cuentan con PC´s  en el establecimiento?
 ¿Cuantas?
 ¿Cuentan con Internet?
 ¿Cómo se enteraron del programa?
 ¿Conocen los problemas producidos por la basura electrónica?
 Comentarios: 
 
Interno
 
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