Solicitud de Donación de PCs



Datos de la Institución Solicitante
 

* Nombre:

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*  Dirección: 

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*  Localidad: 

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*  Provincia: 
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Teléfono:  

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 Correo Electrónico: 

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*  Objetivo de la Institución: 

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*  Tipo de organización: 
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*  Institución sin fines de lucro?
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Número de CUIT/ Personería jurídica

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Datos de Responsable de la Institución
 

*  Nombre del responsable de la institución:

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*  Cargo en la institución : 

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*  Teléfono  del responsable: 

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 Correo electrónico del responsable:

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Datos de la persona de contacto
 

*  Nombre de persona de Contacto:

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*  Teléfono  de contacto : 

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 Correo electrónico de contacto:

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Solicitud de Equipamiento
 

*  Motivo por el cual solicita la donación:

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*  Equipamiento: (Indicar cantidad de cada equipamiento solicitado y especificar otros elementos)
Marque las entradas que correspondan
Comentar sólo si escoje una respuesta.
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*  Cantidad de beneficiarios de la donación y/o concurren a la institución:
Sólo se pueden introducir números en este campo.

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Comentarios:

Información adicional
 

 Cuentan con PC´s  en el establecimiento?
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 Cuentan con Internet?
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 Cómo se enteraron del proyecto?
Marque las entradas que correspondan
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 Conocen los problemas producidos por la basura electrónica?
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 Comentarios: 

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