Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas de la encuesta. Por favor, verifique la configuración de su navegador.

Solicitud de Donación de PCs

Datos de la Institución Solicitante
 
(Esta pregunta es obligatoria)
Nombre:
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Dirección: 
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Localidad: 
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Provincia: 
 

Teléfono (codigo de area + numero )

Celular (codigo de area + 15 + numero ):

 Correo Electrónico: 
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Objetivo de su Institución: 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Tipo de organización: 
(Esta pregunta es obligatoria)
 ¿Institución sin fines de lucro?
Número de CUIT/ Personería jurídica
 
Datos de Responsable de la Institución
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Nombre del responsable de la institución:
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Cargo en la institución : 
 
(Esta pregunta es obligatoria)

Teléfono (codigo de area + numero )

Celular (codigo de area + 15 + numero )

 Correo electrónico del responsable:
 
Datos de la persona de contacto
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Nombre de persona de Contacto:
 
(Esta pregunta es obligatoria)

Teléfono (codigo de area + numero)

Celular (codigo de area + 15 + numero )

 Correo electrónico de contacto:
 
Solicitud de Equipamiento
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Motivo por el cual solicita la donación:
 
(Esta pregunta es obligatoria)
 Equipamiento:
(Esta pregunta es obligatoria)
 Cantidad de beneficiarios de la donación y/o concurren a la institución:
 
Comentarios:
Información adicional
 
 ¿Cuentan con PC´s  en el establecimiento?
 ¿Cuantas?
 ¿Cuentan con Internet?
 ¿Cómo se enteraron del programa?
 ¿Conocen los problemas producidos por la basura electrónica?
 Comentarios: 
 
Interno
Salir y borrar la encuesta
 
Cerrar